姓 名		出生年月			性别
户籍所在地					邮政编码
家庭成员及姓名	年 龄	职 业	健康状况		文化程度	其他
家庭主要经济来源		家庭年收入情况			通讯地址及联系方式
学生在校学习及表现情况	学校负责人：       （印章）
县教育主管部门审核意见	负责人：         （印章）
基金会审核意见	负责人：        （印章）
同意资助 等级		资助 金额			资助 年限

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